中医问诊单

1、一般状况

性别：

年龄：

住地：

身高：

体重：

2、主要情况

主要症状（症状变化过程）：

持续时间：

治疗经过：

是否手术：

3、伴随症状

（有的在后面打“√”，特殊的在后面注明具体情况）

头痛：

头晕：

出汗：

口渴：

口干：

口苦：

有痰：

耳鸣：

耳聋：

眼涩：

心慌：

乏力：

胸闷：

腹痛：

腹胀：

腰酸：

水肿：

呕吐：

4、其他状况

脉率：

舌质：

舌苔：

面色（鼻梁等处有无青筋）：

胖痩：

饮食：

二便：颜色，多少

睡眠（晚上几点入睡等）：

5、寒热状况

怕热怕冷：

寒热（包括手脚、肚子温不温）：

冷饮热饮：

6、精神状况：

七情以何为重（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）

7、病史及用药：

8、其他需要说明的事项：

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